【Q&A】介護記録は何を書くべき？絶対必要？厚労省の基準から読み解く記録の重要性

こんにちは！定期巡回・随時対応サービスの業務支援システム「スマケア」です。

スマケアをご利用の事業所様や、これからシステム導入を検討されている方から、記録業務について非常によくいただくご質問があります。

「介護記録（文章での記録）って、絶対に残さなきゃダメですか？」
「具体的に何を書けばいいのか分かりません…」

日々の訪問で忙しい中、スマートフォンでポチポチと長い文章を入力するのは大変ですよね。
スマケアでは、画面をタップするだけで「開始・終了時間」「実施したサービス内容」「利用者様の様子・状態」「バイタル数値」の記録ができ、さらに「写真」も残すことができます。

「これだけ記録できていれば、わざわざ文章を書かなくてもいいのでは？」と思われるかもしれません。
しかし、スマケアでは「タップ入力だけでなく、文章での介護記録も必ず残していただくこと」を強く推奨しています。

今回は、なぜ文章での記録が必要なのか、公的な基準（ルール）と現場での実用性の両面から詳しく解説します！

「スマケア」ってどんなサービス？という方は、まずはこちらの資料をご確認ください！

１．そもそも「どんな記録」を「いつまで」残す必要があるの？

まずは、定期巡回・随時対応サービスにおいて、法律や指定基準で定められている「記録のルール」を確認してみましょう。
介護保険のサービス提供の基本方針・人員基準・設備基準・運営基準などについてまとめた 「介護保険の解釈 2 指定基準編」（通称「赤本」）には、以下のように記載されています。

【根拠となる基準】
（介護報酬の解釈 2 指定基準編 令和6年4月版 P441 ② より引用）
同上（基準第3条の18）第2項は、当該指定定期巡回・随時対応型訪問介護看護の提供日、提供した具体的なサービスの内容、利用者の心身の状況その他必要な事項を記録するとともに、サービス事業者間の密接な連携等を図るため、利用者からの申出があった場合には、文書の交付その他適切な方法により、その情報を利用者に対して提供しなければならないこととしたものである。
また、「その他適切な方法」とは、例えば、利用者の用意する手帳等に記載するなどの方法である。
なお、提供した具体的なサービスの内容等の記録は、基準第3条の40第2項の規定に基づき，2年間保存しなければならない。

少し難しい言葉が並んでいますが、かみ砕いて要約すると以下の3つのポイントになります。

●絶対に記録すべき内容
・サービスを提供した「日付」
・提供した「具体的なサービス内容」
・その時の「利用者様の心身の状況」や「その他必要なこと」

●情報の開示
・利用者様から「記録を見せて」と言われたら、文書や連絡ノートなどで適切に情報提供しなければならない。

●保管期間
・これらの記録は、最低「2年間」は保存しなければならない。

２．なぜ「文章」が必要なの？

スマケアの「選択式の入力」や「写真機能」は、上記のルールを効率的に満たすために非常に有効です。
しかし、それだけではカバーしきれない「行間（状況の文脈や、わずかな変化）」が存在します。

例えば、「随時訪問（予定にない緊急の訪問）」が発生した時を想像してみてください。
選択式で「排泄介助」「バイタル測定」と記録するだけでは、後から記録を振り返った時に重要な情報が抜け落ちてしまいます。

ここでは、「定期訪問」と「随時訪問」の2つのパターンで、文章記録の重要性を見てみましょう。


パターンA：いつもの「定期訪問」の場合
選択式で「バイタル測定」「水分補給」と記録するだけでは、「なぜ水分を促したのか、その後どうなったか」が分かりません。
入室から退室までの様子を文章で残すことで、大きなリスクを未然に防ぐことができます。

✖「バイタル測定、水分補給を実施。変わりなし。」

〇「入室時、部屋の温度が高く、少し汗ばんでおり『喉が渇いた』との訴えあり。
　　エアコンの温度を28度から25度へ調整。
　　バイタル値に異常がないことを確認し、コップ1杯の麦茶を提供。
　　むせることなく全量飲水された。
　　室温など気になることがあればいつでもご連絡いただくようお伝えし、
　　『涼しくなってすっきりした』と笑顔で見送られた。」

このように残すことで、次の担当者が注意深く観察でき、脱水や熱中症といった体調悪化を防ぐことができます。

パターンB：緊急の「随時訪問」の場合
予定外のコールで訪問した際は、以下のように「なぜ・どうやって・どうなったか」というストーリーを残すことが極めて重要です。
■なぜ訪問したのか（コール時の訴えや状況）
■到着時、利用者様はどういう状態だったのか
■それに対して、どう対処（処置・声掛け）をしたのか

✖「ベッドから落ちていたので助けた。バイタルは正常。」

〇「『ベッドから落ちてしまった』とコールあり随時訪問。
　　到着時、床に座り込んでいたが外傷や痛みの訴えはなし。
　　スタッフ2名でベッドへ移乗し、バイタル測定を実施。
　　異常がないことを確認し、安心してお休みいただけるよう声掛けを行った。」


どのような時であっても、詳細な記録を残すことは、実は以下の3つの重要な役割を果たします。

●職員間や連携先の訪問看護とのスムーズな情報共有
シフト制で動く定期巡回では、次の担当者が「前回どんな様子だったか」を正確に把握する必要があります。
また、連携先の訪問看護ステーションの看護師にとっても、「直近の介護サービス提供中にどんな変化があったか」を記録から追えることは、適切な医療処置を行う上で非常に重要です。

●事業所とスタッフを「トラブルから守る盾」になる
万が一の事故や、ご家族から「あの時どういう対応をしたのか」と問われた際、「言った・言わない」のトラブルになりがちです。
その際、客観的で詳細な記録が残っていれば「私たちが適切な手順で対応したことの強力な証明」となり、事業所や現場スタッフ自身を守ることができます。

●ケアマネジャーやご家族からの信頼獲得
日々の丁寧な記録は、毎月の報告書作成のベースになります。
細かな変化や対応履歴が分かる事業所は、関係機関から「ここなら安心して任せられる」という信頼を得ることができます。

３．文章入力が苦手…そんな時は「スマケアAI」にお任せ！

「介護記録の重要性は分かったけれど、スマホで長文を打つのは大変…」
「スタッフによって、丁寧な文章を書く人と、単語の羅列になってしまう人がいて、記録の質にバラつきが出るのが悩み…」

そんな現場のリアルな声にお応えして誕生したのが、『スマケアAI』です！
スマケアAIには、現場の負担を減らしつつ、質の高い記録を残すための強力な機能が備わっています。

★ 箇条書きや単語のメモから「綺麗な文章」へ自動変換！
「転倒あり」「バイタル異常なし」「ベッドへ移乗」といった単語の羅列や箇条書きを入力するだけで、AIが前後の文脈を汲み取り、第三者が読んでも分かりやすい「綺麗な文章」にサッと整えてくれます。
文章を書くのが苦手なスタッフでも、統一感のあるプロ仕様の記録が残せます。

★ 選択したケア内容から「文章のドラフト（下書き）」を自動提案！
現場で入力したバイタル数値や、選択式のケア内容をAIが自動で読み取り、介護記録のベースとなる文章案を瞬時に提案してくれます。
ゼロから文章をひねり出す苦労がなくなり、あとは事実確認をして少し手直しするだけで完了します。

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